比失业更可怕的，是从业30年还不知道这一点

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大家好，今天起我们将一起共读《黑匣子思维》的第一章到第二章。

01

2005年的一个上午，因为患鼻窦病，医生建议做手术根除，37岁的伊莱恩被推入了手术室。

没错，这只是一台常规手术。

手术需要打一种药效很强的麻醉剂，不仅会使病人很快进入梦乡，还会使得病人多种器官功能暂时停止运转，需要谨慎使用，而且需要配合使用“喉罩”确保病人正常获得氧气。

几个小时后，伊莱恩的丈夫马丁接到电话，需要赶快去医院一趟。

马丁知道出了问题，赶到医院后，看到了陷入深度昏迷、生死未卜的妻子，他很心痛，怎么也想不明白，好端端的健康的妻子，只是做个鼻窦炎手术怎么会变成这样。

十几天后，妻子撒手人寰。

尽管很悲伤，但是马丁还是嗅到了一丝不正常。

作为一名职业飞行员，马丁并没有像一般的人一样认为是妻子的死是一次偶然的医疗事故，因为飞行员有一种从不规避失败的理念，他坚持认为此次“偶发”事件，存在一定的必然因素。

他决定彻底调查妻子身亡的原因，也让更多的人幸免于类似的医疗事故。

02

事情的是这样的：当伊莱恩被打过麻醉剂后，医生无法把喉罩放到她的嘴里，医生打了一针肌肉松弛剂，又换了更小的喉罩，依然无济于事。后来医生采用气管插管法，但依然无法看到呼吸道的位置。

这个手术存在一定风险，因而最保险的还有最后一招，即气管切开手术。

手术中最有经验的护士想到了这点，她立马飞奔出去，拿来气管切割手术工具。告诉三位医生，工具已经准备好了！

医生们却无人应答，依然在尝试将导气管插入呼吸道中。护士想提醒，但是犹豫了。时间在悄然流逝，每一秒都决定生死，护士想要开口，最终还是没有。

医生们的注意力被限制住了，他们还在疯狂的把气管往口腔里面塞。

就在医生终于将伊莱恩的血氧饱和度恢复到90%的时候，伊莱恩已经在极度缺氧的情况下度过了二十分钟，一切都太迟了。

医生看时间时，大吃一惊：不可能,时间怎么过去的这么快！

伊莱恩被转入重症监护室。面对马丁时，谁也没有提到一次又一次的插管失败和气管切开术被忽略的问题。

03

2013年的一份研究报告指出，每年死于可预防的伤害患者人数高达40万人，相当于每24 小时就有两家大型喷气式飞机坠落。

是医疗行业不关心人们生死吗？不！医生这个行业，比任何一个行业都要害怕失败。不仅仅是他们身上肩负着责任使命，更由于医生的一次失败可能会成为其职业生涯中的污点。

大多数人会愤慨为什么护士在这么关键的时刻，应该提醒而最后却没有提醒医生呢？

这可能涉及到心理学的研究领域——社会等级对个体自信的压抑。

我们与权威人士对话，通常态度会更加温和而又委婉，尽量降低自己的存在感。这在医院也是尤为显著的。

种种原因导致医疗行业对于失败讳莫如深，因而大多数医生对于医疗事故都是选择逃避或者自我安慰也安慰他人为“不可避免的偶发事件”“我们已经尽力了”。

与此相反的是，航空业对待失败的态度是鲜明而又坚决的，坚持在失败中弄清楚原因，每个飞机上都会被装上两个黑匣子，一个用来记录向电子系统发出的指令，另外一个记录当时的对话声音，一旦事故发生，黑匣子将被打开，事故的原因也就非常明了了。

04

1978年，美国173号航班在到达目的地时，出现一个“故障”，在机长麦克鲁姆准备放下起落架时，出现了砰的一声巨响，起落架显示灯有一盏没有亮。

机长麦克布鲁姆，第一时间请求指挥中心给予更多的时间降落，飞机在目的地上空盘旋，机长全神贯注的排查故障。

一般情况下，当起落架被放下时，螺栓会被顶起来，这样就会看到它们，工程师前往查看检查时，确实看到了螺栓，一切迹象表明，起落架应该被放下了。

但是麦克布鲁姆依然存有顾虑，他有着25年的飞行经验，明白没有放下起落架的降落是很危险的，为了确保安全，麦克布鲁姆需要百分之百的保证。

就在机长集中注意力思考起落架的问题，另外一个问题出现了，工程师门登霍尔开始提醒机长注意燃油问题。

后来又有几次警告，但是当时机长已经全无时间的概念，从黑匣子录音中可以听出工程师几近崩溃的语气。

173号航班原本有能力降落，最后剩下几个引擎熄火后，飞机以每分钟900米的速度开始坠落，共有10名机组人员与乘客遇难。

后来查明飞机起落架已经被放下，但一般来说，即使没有放下起动架，也不会造成人员伤亡，且在当时的情况，燃油问题的严重性已经超越了没有放下起落架的问题。

05

此次的173事件后，美国国家运输安全委员会立马组成了一个调查团。

调查发现，在几起类似的航空事故中，机组人员都失去了对于时间的概念。

意力是一种有限的资源，过于专注在解决某个问题上，其他事情就会被选择性的忽略，而“其他事”很可能是更为致命的事情。

通过对黑匣子的分析，美国国家航空航天局接着又召开了一次研讨会，首要目的就是加强机组人员的交流，增强初级机组人员的自信心，而机长则要学会倾听其他成员的意见，与机组成员密切配合交流。

同时，更加清晰的分则制度也在逐步完善，资历较浅的机组成员也能在紧急情况下，通过探问，警告，挑战，紧急情报四个步骤对机长进行提示。

每一起空难虽然都是一个不幸的事件，但“从不幸的事件中学习”这一传统，为航天业创造了一次次伟大的进步。

航天业的思维方式被简称为“黑匣子思维”，即从负面事件中搜集信息，加强完善制度，把每一次失败都当作一次学习的机会。

也正是因为对待失败的态度不同，航空业至少比医疗业领先30年。

最后，让我用书中原文一句话作为今天的结尾：

“我们会学习前沿理论，或乘坐极其安全的飞机在天空中穿梭，会惊叹于专业人士的精湛技艺，但这些成功的表象下——在我们的视野甚至意识之外——是由不可或缺的失败堆成的巍巍高山。”

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《黑匣子思维》| 共读第一天

*作者：王超男，爱好影评、书评，人生格言：上苍第一，别人第二，你永远第三。个人公号：子轩煮语，微博：主旋律的style。

*主播：冰宝，喜马拉雅FM签约主播，喜欢小资，享受播音，是个麦霸，至于颜值嘛，添加她的个人新浪微博自己瞧吧~名字是：那个小妮子叫冰。

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