崔飞伦教授 |“称”雄论道：谈谈与雄激素“勾心斗角”的前列腺癌临床诊疗

“《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

本期导读

前列腺癌的发生、发展具有相对独特的雄激素依赖性，这使得前列腺癌病理机制更加复杂，但也推进了以“抗”雄为靶点的治疗方案的不断更新。近年临床研究发现，即使患者进入去势抵抗阶段，恩扎卢胺等新型雄激素受体（AR）抑制剂仍能够为患者带来显著的生存获益，前列腺癌的内分泌治疗由此进入了新的发展阶段。本期访谈特邀镇江市第一人民医院泌尿外科主任崔飞伦教授为我们讲解雄激素与前列腺癌之间紧密的相关性，并介绍他在多年临床中所目睹的前列腺癌“抗雄”治疗发展之路。

专家简介

崔飞伦 教授

镇江市第一人民医院泌尿外科主任

主任医师，临床医学博士后，博士研究生导师

江苏省五一奖章获得者

江苏省有突出贡献中青年专家

享受政府特殊津贴

中华医学会华东地区泌尿系结石病防治基地镇江分基地主任

江苏省医学会男科学专业委员会副主任委员

江苏省医学会泌尿外科专业委员常委

镇江市医学会泌尿外科学专业委员会主任委员会

《中华男科学》常务编委

成也“雄”，败也“雄”：雄激素参与前列腺癌的发生和发展

崔飞伦教授介绍道，雄激素实际上是人体内一种关键的激素，可促进蛋白质合成，包括骨骼、肌肉生长，也可以抑制体内脂肪合成、刺激雄性生殖器官发育、促进精子成熟、维持正常性欲等，可以说从生长发育到维持人体性征，雄激素都具有重要的作用。

然而，雄激素同时也在肿瘤细胞的分化、成长过程中起到了关键的推动作用。前列腺癌是由激素促发的男性恶性肿瘤，雄激素可与细胞质中AR结合，激活AR并形成二聚体，介导靶细胞增殖相关基因表达，促进前列腺癌细胞的生长；同时，癌细胞也可促进雄激素合成，并抑制其降解，从而延长雄激素半衰期，造成恶性循环。也因此，降低雄激素水平、诱导前列腺癌细胞凋亡成为前列腺癌临床治疗的重要手段。

抗雄路漫漫：从“雄激素剥夺”到更强力的新型“雄激素受体抑制”

“我们对每种疾病的认识，都是从未知到已知不断循环、反复纠正的过程，对前列腺癌同样如此。”崔飞伦教授提到，早年临床曾将对雄激素剥夺治疗（ADT）不再敏感的阶段定义为“雄激素非依赖性前列腺癌”，但其后研究发现，经过ADT治疗后，前列腺癌的进展仍依赖于雄激素和雄激素受体的相互作用，只是ADT治疗已经不能满足有效抑制肿瘤生长的需要，所以将该阶段更名为“去势抵抗性前列腺癌（CRPC）”；目前认为，机体可通过多种其他途径再激活AR，进展为CRPC。因此，在该阶段，针对雄激素和AR的治疗仍然是抑制肿瘤生长的关键。

在这个背景下，比传统ADT药物和第一代AR抑制剂更为强效的新型AR抑制剂恩扎卢胺、阿帕他胺等药物相继出现在临床。恩扎卢胺这类新型选择性AR抑制剂可作用于AR信号传导通路三个关键阶段，阻断雄激素与AR结合、抑制AR核移位、影响AR与DNA结合，以阻止基因表达的调节，延缓疾病进展。与第一代AR抑制剂相比，恩扎卢胺等药物有更强的AR结合作用，可为患者带来更多获益。另外，崔飞伦教授特别提到，在近年医保政策的不断推动下，这类新药已经十分“亲民”，在国内可及性很高，可以为广大前列腺癌患者提供更多治疗选择。

内外兼修：前列腺癌是泌尿外科医生的“宿命”挑战

崔飞伦教授提到，“雄激素依赖性”这个特点让前列腺癌成为了一类极为特殊的泌尿肿瘤，一方面，以“控制雄激素水平”为目标的内分泌治疗手段不断发展，另一方面，治疗应答的不同状态也细化了疾病阶段的划分，使临床选择和治疗方案更加复杂多样。前列腺癌根治术和局部治疗仅是早期外科“战场”，而晚期前列腺癌的治疗需要以内分泌治疗为基础，且需要泌尿外科医师与病理科、肿瘤科、影像科、放疗科等多学科协作探讨。

崔飞伦教授感慨，在每两年于欧洲小镇St. Gallen召开的前列腺癌国际专家共识会议上，泌尿外科医生反而是少数，国际上也有观点认为晚期前列腺癌的多学科诊疗模式可能应由内科医师或肿瘤科医师主导。但事实上，由于对前列腺癌病理生理基础研究更深入，内分泌治疗的挑战往往落在泌尿外科临床，泌尿外科医师也常常更早接触新型内分泌治疗药物，具有更多的处方经验。临床处方模式调查发现，泌尿外科医师在晚期前列腺癌治疗中处方的治疗效果、对毒副作用的管理完全不弱于肿瘤科、内科医师。

“我曾听一位美国哈佛的教授说，前列腺癌可以说是上帝带给泌尿外科的一个机会，或者叫做挑战。”崔飞伦教授笑谈。

英“雄”迟暮：传统文化背景下，给予前列腺癌患者更多人文关怀

对于患者来说，前列腺癌的特殊性还在于“雄”在传统文化中的内涵。“早年临床常用手术去势，但很多老年患者不太能接受切掉睾丸，他觉得这样作为男性就不完整了。”崔飞伦教授提到，近年来随着临床诊疗技术和药物的发展，手术去势已经甚少在临床实施，同时临床的诊疗理念也在不断进步，除了最大限度延缓疾病阶段发展外，延长患者总生存期，提升患者的心理状态、功能状态以及自尊、生活质量都成为了临床干预的目标。

“目前学术交流上大家会经常讲很多手术方式，实际上的目的就是在确保肿瘤组织切除干净的前提下，最大程度的保留患者尿控功能和性功能。”崔飞伦教授指出，这些年泌尿外科医师也做了很多工作，包括优化手术方式、研究不同手术入路、采用不同的抗雄治疗等等，以平衡手术风险与临床获益，保证患者最佳的功能状态。同时，如何与病人沟通、如何缓解前列腺癌病人的心理压力，如何为患者解释可能出现的手术并发症或不良反应，急患者所急，想患者所想，也都是泌尿外科医生的必修课。

小结

就像雄激素同时具有的生理学作用和潜在文化内涵一样，崔飞伦教授指出临床实践也应该兼具科学属性和社会属性。“医生被称作Doctor，就要求我们要做到专业上的博学，除了基础研究、临床研究的科学属性，泌尿外科医生还需要具有社会属性，关心病人心理问题，不只是把病治好，更应该把人治好。”

另外，崔飞伦教授还提到，随着外科技术进入精细时代，在计算机、机器人辅助下，外科医生工作寿命将会极大延长，更要求泌尿外科医师适应时代变革，涉猎不同领域，以不断提升自身的临床应对能力。

特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司